La terapia hormonal es un mundo complejo en el que se mezclan beneficios claros, riesgos que hay que tener muy presentes y muchas dudas lógicas por parte de las pacientes. Desde el manejo de los síntomas de la menopausia hasta el tratamiento del cáncer de mama hormonosensible, el uso de hormonas se ha estudiado a fondo en grandes ensayos clínicos y guías de sociedades científicas internacionales.
En los últimos años se ha pasado de una visión casi entusiasta de la terapia hormonal a una posición mucho más prudente y personalizada, apoyada en la evidencia científica y en recomendaciones oficiales como las del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la Endocrine Society o la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Vamos a ver, con calma y sin alarmismos, qué se sabe hoy sobre la terapia hormonal en la menopausia y sobre la terapia hormonal en el cáncer de mama.
Qué es la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia
La menopausia suele aparecer entre los 45 y los 55 años y se define, en términos médicos, como 12 meses seguidos sin menstruación. Detrás de ese cambio está el descenso progresivo y luego brusco de la función ovárica, con una caída importante de estrógenos y progesterona que desencadena sofocos, sudores nocturnos, cambios de humor, insomnio, sequedad vaginal y pérdida de masa ósea, entre otros síntomas.
La llamada terapia hormonal sustitutiva (THS) o terapia de reemplazo hormonal (TRH) es un tratamiento médico destinado a compensar ese déficit de hormonas, sobre todo de estrógenos, con el objetivo principal de aliviar los síntomas vasomotores (sofocos, sudores nocturnos) y mejorar la calidad de vida. Además, tiene efectos beneficiosos sobre el hueso y, en determinadas condiciones, sobre el sistema urogenital y determinados parámetros cardiovasculares.
Las principales guías internacionales, como el consenso global revisado sobre terapia hormonal en la menopausia y las recomendaciones de la Endocrine Society, coinciden en que, en la mujer sana y correctamente seleccionada, la THS es el tratamiento más eficaz para los síntomas moderados o intensos de la menopausia, siempre que se utilice a la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo necesario.
La ginecóloga suele valorar no sólo la edad y el tiempo desde la menopausia, sino también el estado cardiovascular, antecedentes personales y familiares de cáncer de mama, riesgo de trombosis y presencia de otras patologías (hepáticas, metabólicas, etc.). La THS no es un “café para todos”: hay mujeres para las que es una opción muy razonable y otras en las que está claramente desaconsejada.
Beneficios de la terapia hormonal sustitutiva
Cuando está bien indicada, la THS proporciona una serie de beneficios clínicamente muy relevantes, que explican por qué sigue siendo el tratamiento de referencia en muchas guías. Estos beneficios son integrales y van más allá de los sofocos, influyendo en la calidad de vida, la salud ósea y algunos problemas urogenitales.
En primer lugar, la THS es extraordinariamente eficaz para disminuir los síntomas vasomotores. Los sofocos, los sudores nocturnos y las palpitaciones se reducen de forma notable, con impacto directo sobre el descanso nocturno y el rendimiento diario. Muchas mujeres refieren, en pocas semanas, mejora del sueño, del humor y de la capacidad de concentración.
El sistema cardiovascular también se ve afectado por la caída de estrógenos. A nivel fisiológico, los estrógenos tienen un efecto protector sobre el endotelio vascular, mejoran la vasodilatación y tienden a favorecer un perfil lipídico algo más favorable (aumento de HDL y reducción moderada de LDL). En mujeres jóvenes, cercanas al inicio de la menopausia y sin enfermedad cardiovascular establecida, estos efectos pueden ser positivos, aunque las guías actuales insisten en que la THS no debe usarse con la finalidad principal de prevenir infarto o ictus.
A nivel óseo, los estrógenos frenan la resorción ósea mediada por osteoclastos y favorecen la actividad de los osteoblastos, lo que ayuda a mantener la densidad mineral ósea. La THS es capaz de reducir la pérdida ósea posmenopáusica y disminuir el riesgo de fracturas, especialmente de cadera y vertebrales, si se mantiene en el tiempo. No obstante, las autoridades reguladoras, como la AEMPS, recuerdan que no debe ser el tratamiento de primera línea para la osteoporosis cuando existen alternativas adecuadas, reservándola a mujeres con alto riesgo de fractura en las que otros fármacos no son apropiados o no han funcionado.
Otro campo donde la THS tiene un papel muy claro es el sistema urogenital. La deficiencia de estrógenos provoca atrofia vaginal, sequedad, dispareunia (dolor en las relaciones), infecciones urinarias de repetición y sensación de urgencia miccional. Los estrógenos, especialmente en su forma local (cremas, óvulos, anillos vaginales), mejoran la lubricación, reducen el dolor en las relaciones y recuperan el trofismo de la mucosa vaginal y uretral.
Tipos de terapia hormonal en la menopausia
La elección del tipo de terapia hormonal depende de si la mujer conserva el útero, de sus síntomas predominantes, de sus preferencias y, cada vez más, de su perfil genético y de riesgo individual. Las principales modalidades son las siguientes.
En mujeres que han sido sometidas a histerectomía (extirpación del útero), se suele utilizar una terapia estrogénica pura, ya que no existe riesgo de hiperplasia ni cáncer de endometrio. En cambio, en mujeres con útero intacto es obligatorio añadir un progestágeno para proteger el endometrio del estímulo continuo de los estrógenos.
La terapia combinada de estrógenos y progestágenos se administra de forma cíclica o continua, según la situación clínica y la preferencia de la paciente. Esta combinación es la que más se relaciona con un incremento del riesgo de cáncer de mama y tromboembolismo venoso, por lo que su uso debe ser muy individualizado y revisado con frecuencia.
Otra opción es la tibolona, un fármaco sintético con actividad estrogénica, progestagénica y androgénica. Puede ser útil en mujeres posmenopáusicas con síntomas vasomotores y deseo sexual disminuido, aunque también se asocia a determinados riesgos y no es apta para todas las pacientes (por ejemplo, se evita en antecedentes de cáncer de mama).
Por último, están las terapias locales vaginales con estrógenos o prasterona (DHEA), indicadas principalmente para síntomas urogenitales como sequedad, irritación o dolor con las relaciones. Estos preparados tienen absorción sistémica muy baja y, según un gran metanálisis publicado en 2019 en Lancet, no se han asociado a un aumento del riesgo de cáncer de mama, a diferencia de la mayoría de presentaciones sistémicas de THS.
Vías de administración y pruebas previas
Los estrógenos y progestágenos pueden administrarse por diferentes vías, y la elección no es un mero detalle: influye en la comodidad, los efectos secundarios y, en algunos casos, en el perfil de riesgo trombótico y metabólico. Las modalidades más usadas son la vía oral y la transdérmica.
La vía oral, en forma de comprimidos, sigue siendo muy frecuente y resulta cómoda para muchas mujeres. Sin embargo, los estrógenos orales pasan por el hígado (primer paso hepático), lo que puede modificar el perfil lipídico, aumentar determinados factores de la coagulación y, en algunas pacientes, elevar ligeramente el riesgo de tromboembolismo venoso.
La vía transdérmica (parches, sprays, geles cutáneos) aporta estrógenos a través de la piel, con concentraciones más estables en sangre y menos impacto hepático. Por ello, se considera una opción muy interesante en mujeres con riesgo trombótico moderado o alteraciones metabólicas leves, siempre valorando cada caso de forma individual. También existen implantes subcutáneos y preparados intranasales, aunque su uso es menos generalizado.
Antes de poner en marcha una terapia hormonal sustitutiva completa, el especialista suele indicar una serie de pruebas para descartar patologías que la contraindiquen: exploración ginecológica y mamaria, mamografía o ecografía según la edad y los antecedentes, analítica general, valoración de función hepática y, cuando procede, densitometría ósea. En mujeres con útero, la necesidad de añadir progesterona es innegociable para evitar hiperplasia y cáncer de endometrio.
En los últimos años ha cobrado protagonismo la realización de estudios genéticos previos en algunas clínicas, especialmente cuando se sospecha un riesgo elevado de trombosis o de determinados cánceres. Se analizan variantes en genes de coagulación (factor V Leiden, protrombina), metabolismo de estrógenos y progesterona (familia CYP, como CYP1A1) o genes asociados a riesgo de cáncer de mama y de otros tumores hormonosensibles.
Riesgos de la terapia hormonal sustitutiva y recomendaciones oficiales
El gran punto de inflexión en la percepción de la THS fueron los resultados del estudio norteamericano Women’s Health Initiative (WHI), que incluyó a más de 27.000 mujeres sanas posmenopáusicas. Este ensayo analizó terapias con estrógenos solos y con combinaciones estrógeno-progestágeno, y mostró que había un aumento significativo del riesgo de cáncer de mama y de determinados eventos cardiovasculares (infarto, ictus, tromboembolismo venoso), sobre todo con el uso prolongado de la terapia combinada.
Posteriormente, un metanálisis de gran envergadura publicado en Lancet en 2019, que recopiló casi toda la evidencia epidemiológica mundial disponible, confirmó que la mayoría de las formas de THS sistémica —salvo los estrógenos vaginales— se asociaban a un exceso de riesgo de cáncer de mama. Este riesgo crecía de manera casi lineal con la duración del tratamiento y era más alto con las combinaciones de estrógeno-progestágeno que con el estrógeno solo.
Según ese metanálisis, el riesgo relativo (RR) de cáncer de mama con terapia combinada durante 1 a 4 años se situaba alrededor de 1,60, mientras que para el estrógeno solo era de 1,17. Cuando el uso se prolongaba de 5 a 14 años, el RR ascendía en torno a 2,08 para las combinaciones y 1,33 para el estrógeno no combinado. Además, el riesgo era mayor con esquemas de progestágeno diario frente a pautas intermitentes.
Estos riesgos eran más marcados para los tumores con receptores de estrógenos positivos (ER+), el tipo más habitual de cáncer de mama. Se observaron cifras similares para mujeres que iniciaban el tratamiento entre los 40 y los 59 años, y el riesgo se atenuaba cuando se empezaba más tarde de los 60 o en mujeres con obesidad marcada, probablemente porque ya tienen un nivel de estrógenos elevado por la producción periférica en el tejido adiposo.
Tras suspender la THS, el exceso de riesgo de cáncer de mama no desaparecía de inmediato; persistía durante más de 10 años, aunque iba disminuyendo con el tiempo y era mínimo cuando la duración del tratamiento había sido inferior a un año. Estos datos han llevado a las agencias reguladoras y a las sociedades científicas a recomendar duración corta y reevaluaciones periódicas.
La AEMPS, en coordinación con la Agencia Europea del Medicamento, revisó la evidencia y en 2004 restringió el uso de THS para la prevención a largo plazo de la osteoporosis, insistiendo en que esa indicación sólo debe contemplarse en mujeres con fuerte riesgo de fractura y sin alternativas viables. Las últimas revisiones de seguridad no han modificado estas recomendaciones: no se aconsejan tratamientos prolongados con THS para prevención ósea salvo situaciones muy seleccionadas.
Entre los riesgos reconocidos también se incluyen el aumento de tromboembolismo venoso y un ligero incremento del riesgo de ictus isquémico, sobre todo con terapias combinadas y en mujeres de más edad. La THS no previene el infarto de miocardio y, en ciertos perfiles, incluso podría incrementarlo, especialmente si se empieza muchos años después de la menopausia o en mujeres con enfermedad coronaria establecida.
Quién puede y quién no debe recibir terapia hormonal en la menopausia
Las principales guías coinciden en que son candidatas a THS aquellas mujeres con síntomas de menopausia moderados o severos que alteran de forma clara su calidad de vida, siempre que no presenten contraindicaciones importantes. En estos casos, los beneficios en términos de bienestar y alivio sintomático suelen superar los riesgos, especialmente si el tratamiento se limita a 2 o 3 años y se inicia cerca de la menopausia.
En cambio, hay grupos de mujeres en las que la THS, sobre todo sistémica, no se recomienda o incluso está tajantemente contraindicada. Entre ellos se incluyen las pacientes con antecedente personal de cáncer de mama, las que padecen o han padecido enfermedad cardiovascular grave o ictus, las mujeres con trombosis venosa profunda previa sin aclararse el origen, las que sufren patología hepática significativa y las diabéticas con mal control metabólico.
Además, de forma general, no se considera apropiado iniciar THS en mujeres mayores de 65 años, ni mantenerla más allá de esa edad salvo circunstancias excepcionales y con una justificación muy sólida. En el caso de mujeres con historial familiar cargado de cáncer de mama o con mutaciones genéticas de alto riesgo, la prudencia es máxima y se valoran alternativas no hormonales siempre que sea posible.
La AEMPS recuerda que, para las mujeres con síntomas menopáusicos que afectan a su vida diaria, la THS sigue siendo una alternativa eficaz, siempre que su uso sea limitado en el tiempo y se revise al menos una vez al año. Para la prevención de fracturas por osteoporosis, sólo debe contemplarse en aquellas con muy alto riesgo y cuando otros tratamientos estén contraindicados o no hayan funcionado.
De cara a la paciente, es fundamental que exista una comunicación clara con el especialista sobre beneficios, riesgos, opciones de dosis y vías de administración. Hoy se insiste en un enfoque de decisión compartida: la mujer, bien informada, participa activamente en la elección de su tratamiento y en las revisiones periódicas para decidir si continuar o no.
Personalización de la terapia hormonal y estudios genéticos
Cada mujer tiene un perfil genético y metabólico distinto, que condiciona cómo procesa las hormonas y cómo responde a las distintas combinaciones y dosis. En este contexto ha ido ganando peso la idea de la medicina de precisión aplicada a la terapia hormonal, especialmente en determinados centros especializados.
Un estudio genético previo puede detectar variantes en genes relacionados con la coagulación, como la mutación del factor V Leiden o de la protrombina, que incrementan el riesgo de trombosis venosa en presencia de estrógenos sistémicos. Saberlo de antemano permite optar por otras alternativas (por ejemplo, estrógenos locales, dosis más bajas o tratamientos no hormonales) o, directamente, evitar la THS sistémica si el riesgo es alto.
También se pueden analizar genes implicados en el metabolismo de estrógenos y progesterona, como los de la familia CYP (entre ellos, CYP1A1). Ciertas variantes pueden hacer que una paciente metabolice más rápido o más lento los fármacos hormonales, lo que tiene impacto en la dosis óptima y en la aparición de efectos secundarios. Ajustar el tratamiento en función de ese perfil podría mejorar la eficacia y la seguridad.
Además, algunas variantes genéticas se han relacionado con un mayor riesgo de determinados cánceres hormonosensibles, como el de mama. Identificar estos polimorfismos ayuda a los médicos a extremar la cautela, plantear un seguimiento más estrecho o directamente desaconsejar la THS sistémica en determinados casos, apostando por medidas no hormonales para el manejo de los síntomas.
Centros que trabajan en medicina personalizada ofrecen paneles genéticos específicos de “salud de la mujer”, donde se evalúa la predisposición a trombosis, a cáncer de mama y otros tumores, así como el metabolismo de los estrógenos. Esta información se integra con la historia clínica y los hábitos de vida para diseñar una pauta hormonal verdaderamente a medida, o para descartar la terapia hormonal si el riesgo lo aconseja.
Terapia hormonal en el cáncer de mama
En oncología, la expresión “terapia hormonal” (o endocrina) tiene un significado muy distinto: aquí no se trata de reemplazar hormonas que faltan, sino de bloquear la acción de estrógeno y progesterona sobre las células tumorales. Muchos cánceres de mama (alrededor de dos tercios) son receptores hormonales positivos, es decir, sus células expresan receptores para estrógeno (ER+) y/o progesterona (PR+), y las hormonas estimulan su crecimiento.
La terapia hormonal para el cáncer de mama se utiliza tanto como tratamiento complementario tras la cirugía (adyuvante) como en fases avanzadas o metastásicas. Puede iniciarse antes de la cirugía en algunos casos (terapia neoadyuvante) para reducir el tamaño del tumor, y se prolonga habitualmente durante al menos 5 años, e incluso más, si el riesgo de recaída es alto.
Este tipo de tratamiento es sistémico: los fármacos viajan por la sangre y pueden actuar sobre células tumorales en casi cualquier parte del cuerpo. Es fundamental subrayar que sólo es eficaz en tumores con receptores hormonales positivos; en cánceres de mama receptores hormonales negativos, la terapia endocrina no funciona y se recurre a otras estrategias (quimioterapia, terapias dirigidas, inmunoterapia, etc.).
En caso de recaída local o metástasis, la terapia hormonal puede volver a jugar un papel protagonista. Mientras el tumor siga mostrando sensibilidad a la manipulación hormonal, suele preferirse este tipo de tratamiento frente a la quimioterapia, por su mejor perfil de tolerancia y por la posibilidad de mantener una buena calidad de vida durante largos periodos.
Fármacos que bloquean o degradan el receptor de estrógenos
Una de las estrategias clave en la terapia hormonal del cáncer de mama es impedir que el estrógeno se una al receptor de estrógenos en las células tumorales o, directamente, destruir ese receptor. Aquí entran en juego los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) y los degradadores selectivos del receptor de estrógeno (SERD).
Los SERM, como el tamoxifeno y el toremifeno, se unen al receptor de estrógeno y actúan como antagonistas en el tejido mamario, bloqueando la acción proliferativa del estrógeno sobre las células tumorales. Sin embargo, en otros tejidos (como hueso y endometrio) pueden comportarse como agonistas parciales, lo que explica parte de sus efectos beneficiosos y secundarios.
El tamoxifeno es el SERM más utilizado y puede administrarse tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas. Se usa para reducir el riesgo de recaída tras la cirugía en cánceres de mama ER+ tempranos, para disminuir la probabilidad de un nuevo tumor en la mama contralateral e incluso como estrategia de reducción de riesgo en mujeres sanas con muy alto riesgo de cáncer de mama. La duración estándar se sitúa entre 5 y 10 años, según el riesgo individual.
El toremifeno (Fareston) es otro SERM con mecanismo similar al tamoxifeno, aprobado sobre todo en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico. Se utiliza menos y suele reservarse para casos concretos. Si el tumor ha progresado ya con tamoxifeno, es poco probable que el toremifeno aporte un beneficio relevante.
Entre los efectos secundarios más frecuentes de los SERM figuran los sofocos, cambios en el ciclo menstrual (en mujeres premenopáusicas), sequedad o secreción vaginal y, ocasionalmente, un fenómeno llamado “brotes tumoral” en metástasis óseas (un dolor óseo transitorio que luego mejora). De forma menos habitual, pueden aparecer complicaciones graves como cáncer de endometrio (en mujeres posmenopáusicas), trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, ictus o problemas oculares (por ejemplo, cataratas).
Los SERD, como el fulvestrant (Faslodex), el elacestrant (Orserdu) o el imlunestrant (Inluriyo), se diferencian de los SERM en que se unen al receptor de estrógeno y favorecen su degradación y destrucción. Actúan como antagonistas puros y están indicados sobre todo en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado ER+ que ha progresado a terapias endocrinas previas.
El fulvestrant se administra por vía intramuscular (dos inyecciones en los glúteos), con un esquema de carga las primeras semanas y después una dosis mensual. El elacestrant y el imlunestrant, por su parte, se toman por vía oral y su uso se dirige a cánceres avanzados ER+ y HER2 negativos con mutaciones en el gen ESR1, tras fallo de otras terapias hormonales. Los efectos secundarios más habituales incluyen sofocos, cefalea, náuseas, cansancio, dolores musculoesqueléticos y molestias en el lugar de inyección en el caso del fulvestrant.
Fármacos que reducen el nivel de estrógenos e inhiben la función ovárica
Otra gran línea de actuación consiste en disminuir la cantidad de estrógeno circulante en el organismo. Esto se consigue tanto bloqueando su síntesis periférica como apagando o extirpando los ovarios, que son la fuente principal de estrógenos en mujeres premenopáusicas.
Los inhibidores de la aromatasa (IA) —letrozol, anastrozol y exemestano— son fármacos que bloquean la acción de la enzima aromatasa, responsable de transformar andrógenos en estrógenos en el tejido adiposo y otros tejidos periféricos. En mujeres posmenopáusicas, donde los ovarios ya casi no producen estrógenos, la aromatasa es la fuente principal de estrógeno circulante, por lo que estos medicamentos son especialmente eficaces.
En la práctica clínica, los IA se utilizan ampliamente como terapia adyuvante tras la cirugía en cáncer de mama ER+ posmenopáusico, ya sea desde el inicio o tras un periodo con tamoxifeno. También son una opción clave en enfermedad avanzada o metastásica. Se administran por vía oral, en forma de comprimidos diarios, y suelen mantenerse durante 5 años, aunque en mujeres de alto riesgo se pueden prolongar más tiempo.
Los efectos secundarios más frecuentes de los IA incluyen sofocos, sequedad vaginal, dolores musculares y dolor articular o rigidez que puede recordar a un cuadro artrósico generalizado. En algunas mujeres estos síntomas son tan molestos que obligan a cambiar a otro IA, a ajustar medicación para el dolor o, en caso extremo, a volver al tamoxifeno para completar los 5-10 años de terapia hormonal.
Un efecto importante a largo plazo es el debilitamiento del hueso, con pérdida de densidad mineral ósea y aumento del riesgo de osteoporosis y fracturas. Por eso, en mujeres que toman IA se recomienda monitorizar la densidad ósea periódicamente y, cuando está indicado, asociar fármacos que protegen el hueso, como los bisfosfonatos (ácido zoledrónico) o el denosumab, además de calcio, vitamina D y ejercicio.
En mujeres premenopáusicas, la clave es la supresión ovárica. Se puede lograr de forma quirúrgica (ooforectomía u ovariectomía, que es definitiva), mediante quimioterapia que dañe los ovarios, o con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (LHRH), como goserelina o leuprolida, que apagan temporalmente la función ovárica. Estos últimos permiten, en ocasiones, recuperar la función ovárica tras suspender el tratamiento.
La supresión ovárica suele combinarse con tamoxifeno o con IA en mujeres jóvenes con cáncer de mama ER+ de alto riesgo de recaída. Al inducir un estado funcional similar a la posmenopausia, se abre la puerta a utilizar los IA con seguridad, siempre que la supresión ovárica sea completa y se mantenga mientras dure el tratamiento.
Esquemas de terapia hormonal tras la cirugía de cáncer de mama
Tras el tratamiento quirúrgico de un cáncer de mama con receptores hormonales positivos, se diseña un plan de terapia endocrina adyuvante adaptado a si la mujer está en premenopausia o en posmenopausia en el momento del diagnóstico y al riesgo de recaída (tamaño tumoral, afectación ganglionar, grado, etc.).
En mujeres posmenopáusicas, las pautas más habituales incluyen: un IA durante 5 a 10 años; un IA 2-3 años seguido de tamoxifeno hasta completar 5 años; tamoxifeno 2-3 años seguido de IA otros 2-3 años; o esquemas prolongados con tamoxifeno inicial y posterior cambio a IA hasta totalizar 7-10 años de tratamiento. Para las pacientes que no pueden tomar IA, el tamoxifeno durante 5-10 años sigue siendo una opción válida.
También se han incorporado estrategias de combinación de IA con fármacos dirigidos, como el ribociclib (inhibidor de CDK4/6), durante los primeros 3 años, seguido de IA solo hasta completar 5 años en mujeres con alto riesgo de recaída. Estas pautas buscan reducir aún más la probabilidad de recurrencia a costa de una mayor complejidad terapéutica.
En mujeres premenopáusicas, las posibilidades pasan por tamoxifeno durante 5-10 años, con o sin supresión ovárica; tamoxifeno con supresión ovárica seguido de IA si la mujer entra en menopausia; o directamente IA más supresión ovárica durante 5-10 años, con o sin ribociclib en los primeros 3 años. Aquí es esencial asegurar de forma rigurosa que los ovarios están realmente suprimidos cuando se usan IA.
Si la enfermedad reaparece o progresa, se suele ir secuenciando distintas líneas de terapia hormonal (cambio de IA, paso a SERD, combinación con inhibidores de CDK4/6 o PI3K, etc.) mientras exista sensibilidad endocrina. Sólo cuando el tumor deja de responder a estas maniobras o la progresión es muy rápida se tiende a sustituir la terapia endocrina por quimioterapia u otras opciones.
Tanto en la menopausia como en el cáncer de mama, la terapia hormonal es una herramienta potente que debe usarse con conocimiento, cautela y una planificación muy individualizada, valorando siempre el equilibrio entre beneficios y riesgos a corto y largo plazo, revisando periódicamente la situación de la paciente y adaptando el plan de tratamiento cuando cambian las circunstancias clínicas o personales.
