La tos persistente, por lo general una tos irritativa y seca, es más frecuente en invierno que en otoño debido al frío, al aire seco y al aumento de infecciones respiratorias. Cuando la tos persistente va acompañada de sonidos respiratorios anómalos (sibilancias), tirantez en el pecho y sensación de ahogo, lo más probable es que estemos ante un cuadro de asma bronquial. En estos casos suele predominar el diagnóstico de asma frente a una hiperreactividad bronquial aislada, aunque ambas condiciones pueden coexistir en algunos pacientes y deben valorarse específicamente.
La tos persistente, ya sea seca o con expectoración, es muy habitual entre los 20 y los 40 años en personas que comenzaron a fumar a edades tempranas. En estos casos suele tratarse de una bronquitis crónica, una inflamación mantenida de los bronquios que favorece la producción excesiva de moco y el estrechamiento de las vías respiratorias. Este cuadro es uno de los efectos más conocidos del tabaco y requiere vigilancia estrecha para evitar la progresión a EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o a enfisema. Los fumadores de más de 40 años con tos crónica tienen más probabilidades de presentar bronquitis crónica, hipersecreción mucosa o EPOC, y además su riesgo de cáncer de pulmón es muy elevado.
El reflujo gastroesofágico es otra de las causas frecuentes de tos persistente. En esta situación, parte del contenido ácido del estómago asciende hacia el esófago e incluso puede llegar a la garganta. Sus síntomas típicos son la acidez y la regurgitación, pero en muchas personas la tos es el síntoma predominante, incluso en ausencia de ardor evidente. El diagnóstico del reflujo como causa de tos no siempre es sencillo: a menudo requiere monitorizar el pH esofágico y, en algunos casos, utilizar técnicas más avanzadas como la pH-impedanciometría de 24 horas, que permite registrar tanto el reflujo ácido como el débilmente ácido o alcalino. Pese a ello, los resultados pueden ser poco concluyentes y se recurre con frecuencia a pruebas terapéuticas con inhibidores de la bomba de protones para confirmar la relación entre reflujo y tos.
Las hernias de hiato también se encuentran entre las causas de tos persistente por microaspiraciones del contenido gástrico hacia las vías respiratorias, lo que provoca irritación crónica. En estas personas, los estudios de imagen, como el escáner torácico, pueden mostrar pequeños rastros de aspiración. En pacientes con sobrepeso u obesidad, o en quienes roncan y se quejan de tos persistente, es importante valorar la presencia de apnea obstructiva del sueño, un trastorno en el que la respiración se detiene y se reanuda repetidamente durante la noche.
Cuando las apneas son muy prolongadas, alcanzando o superando los 60 segundos, se genera una presión intratorácica muy negativa que favorece la aparición de reflujo o de regurgitaciones hacia la vía aérea superior. Este fenómeno es más frecuente de lo que se suele reconocer y a menudo ha sido poco reconocido por la medicina actual, contribuyendo al círculo vicioso tos-reflujo-apnea. El tratamiento con CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) en personas con síndrome de apnea-hipopnea del sueño puede disminuir de forma notable la tos nocturna y mejorar la calidad del sueño.
Además, en un porcentaje de pacientes la causa principal es el llamado síndrome de hipersensibilidad de la tos. En este cuadro, el reflejo de la tos se vuelve exageradamente sensible y se activa ante estímulos muy leves: hablar, reír, oler perfumes, respirar aire frío, cambios bruscos de temperatura o incluso beber líquidos fríos. En estas personas, los tratamientos habituales (jarabes antitusígenos, mucolíticos o descongestionantes) suelen ser poco eficaces, y la mejoría llega gracias a un abordaje específico, que incluye neuromoduladores y técnicas de logopedia conductual para aprender a controlar el impulso de toser.
Para estudiar una tos crónica que dura más de 8 semanas, los profesionales de la salud suelen seguir un método de exclusión. Primero se descartan causas frecuentes y fáciles de identificar: tabaquismo, uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, infecciones respiratorias activas o alteraciones visibles en una radiografía de tórax. Posteriormente, se valoran otras causas comunes como asma, rinitis y sinusitis crónica, reflujo gastroesofágico o bronquitis eosinofílica. Para ello, pueden utilizarse pruebas de función pulmonar (espirometría), pruebas de broncoprovocación, endoscopia digestiva, estudios de FeNO (óxido nítrico exhalado) o incluso fibrobroncoscopia cuando es necesario observar directamente la vía aérea.
La tos persistente también puede ser el único síntoma de la tuberculosis pulmonar, una enfermedad que sigue presente en muchas regiones del mundo y que no debe considerarse erradicada. Por ello, una tos que no mejora, especialmente si se asocia a pérdida de peso, febrícula prolongada o sudoración nocturna, requiere siempre una evaluación médica exhaustiva. Identificar la causa concreta de la tos permite aplicar tratamientos específicos, que suelen ser muy eficaces cuando se dirigen al problema de base y, al mismo tiempo, mejorar el control del reflejo de la tos mediante medidas farmacológicas y no farmacológicas.
En conjunto, la tos crónica es un síntoma frecuente pero complejo, que puede ir desde trastornos relativamente benignos hasta enfermedades graves; por eso es esencial no ignorarla cuando dura más de lo esperado y buscar un diagnóstico preciso que permita tratar tanto la causa subyacente como la hipersensibilidad de las vías respiratorias, recuperando calidad de vida y reduciendo riesgos a largo plazo.